Phlébite et embolie pulmonaire Article, Signification, Explication

Généralités

Causes

• la stase veineuse, provoqué par une immobilité entraînant la perte de l’effet pompe musculaire. Cette stase est particulièrement prononcée en cas d’alitement prolongée, mais aussi en cas d’immobilisation longue : plâtre ou long voyage en avion ou en voiture. Elle peut être favorisée par un bas débit sanguin sur une insuffisance cardiaque.
• des anomalies biologiques acquises : modifications hormonales (en particulier association oestroprogestatifs, type pilule, et tabac), maladies inflammatoires, cancers...
• des anomalies biologiques constitutionnelles (de naissance) : déficit en certains facteurs (AT III, protéines C et S, facteur Leiden (appelé aussi résistance à la protéine C activée)... Cette dernière anomalie étant de loin la plus courante. Ces déficits vont provoquer une maladie thromboembolique récidivante nécessitant un traitement à vie. Elles doivent être systématiquement recherchées en cas d’accidents répétés sans cause habituelle retrouvée. À noter que la prescription d’anticoagulants va perturber le dosage de ces éléments qui ne peut donc être fait qu’avant tout traitement ou à l’arrêt de ce dernier.

Imagerie

• L’échographie doppler veineux : fait par des médecins angiologues, il permet de visualiser et de situer précisément les limites du caillots. C’est un examen simple, indolore, rapide, dénué de dangers et extrêmement fiable. Il est cependant un peu plus limité si le thrombus est haut situé (iliaque ou cave) car ces structures peuvent être mal visualisées.
• La phlébographie : c’était jusqu'à une époque récente l’examen de référence. On injectait un produit iodé dans les veines du dos des pieds et on prenait une série de clichés radiographiques. On pouvait compléter l’examen par une cavographie par injection directe dans le veine fémorale au pli de l’aine. Cet examen comporte les risques de toute injection de produits de contraste : allergie, insuffisance rénale. Il pouvait provoquer lui même une phlébite. Il est en pratique courante abandonné si on dispose d’un écho-doppler veineux.
• Plus accessoirement, le scanner avec injection permet de bien visualiser la veine cave. Il peut être complété par un scanner thoracique spiralé permettant de faire un diagnostic d’embolie pulmonaire.

L’examen clinique montre une augmentation de la fréquence respiratoire (polypnée), un pouls rapide (tachycardie). Il n’ y a pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire normale). Si l’embolie pulmonaire est importante, on peut voir des signe d’insuffisance cardiaque droite (veine jugulaire dilatée = turgesccence jugulaire, douleur au niveau du foie = hépatalgie...).

L’ECG n’est pas spécifique : simple tachycardie, modification de la repolarisation.

La radiographie pulmonaire est sensiblement normale.

En fait, une embolie pulmonaire peut se présenter sous des tableaux extrêmement divers : fièvre au long cours, douleurs atypiques, malaise ou syncope, état de choc, voire être totalement silencieux. Un adage classique en médecine dit « on ne comprend rien au tableau du patient : c’est une embolie pulmonaire jusqu’à la preuve du contraire ». De même, il y a souvent une mauvaise corrélation entre l’importance de l’embolie et le tableau clinique, mais une mauvaise tolérance (chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque droite, dyspnée importante) est fortement en faveur d'une embolie pulmonaire massive.

Biologie

Elle est identique à celle de la phlébite (D-Dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche d’une anomalie constitutionnelle si besoin).

La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante.

Imagerie

• La scintigraphie pulmonaire :
  • de perfusion : on injecte par voie veineuse un marqueur radioactif et on place une caméra de détection de la radioactivité au niveau du thorax du patient. S’il existe une occlusion artérielle pulmonaire, le marqueur n’est alors pas détecté au niveau du lobe pulmonaire concerné. On constate alors une hypofixation qui fait porter le diagnostic d’embolie. C’est un examen simple, peu dangereux pour le patient même s’il emploie des radio isotopes. Il permet de faire un diagnostic positif et un diagnostic de gravité (taille de l’hypofixation). Par contre, il peut passer à coté de petites migrations. De même, n’importe quelle pathologie pulmonaire (et même le simple fait de fumer) altère les images en les rendant plus difficilement interprêtable.
  • de perfusion et de ventilation : on couple l’examen précédent avec une seconde scintigraphie, dite de ventilation. Le patient respire un gaz radioactif qui est détecté ensuite au niveau alvéolaire par une caméra. Typiquement une embolie pulmonaire se caractérise par une hypofixation sur la scintigraphie de perfusion avec une scintigraphie de ventilation normale au même endroit. Cela permet d’affiner le diagnostic en cas de pathologie pulmonaire préexistante. L’examen revient cependant sensiblement plus cher.

La radiographie pulmonaire ne montre aucune image spécifique. Elle permet essentiellement d’éliminer une autre cause à la dyspnée.

Le choix de l’examen diagnostic dépend de la disponibilité de ceux-ci et de la probabilité du diagnostic positif.

La maladie thromboembolique : évolution

Sous un traitement bien conduit, la phlébite guérit dans la grande majorité des cas sans séquelles.

Il existe cependant trois types de complications :

• L'embolie pulmonaire
• l’extension : le thrombus croît et remonte dans le système veineux, augmentant le risque d’embolie pulmonaire.
• la maladie post phlébitique : l’occlusion partielle ou total du réseau veineux profond fait que c’est le réseau superficiel qui prend en charge le retour veineux. Les veines superficielles se dilatent, les valvules devenant alors incontinentes. C’est la formation des varices avec leur cortège fonctionnel : douleurs, jambes lourdes, troubles trophiques cutanées, Å“dèmes.... Ces modifications accroissent la stase et sont le lit aux récidives phlébitiques.

Une embolie pulmonaire massive peut conduire à un état de choc, voire à un arrêt cardio-circulatoire.

La maladie thrombo embolique : traitement

Le tabac est fortement déconseillé.

Dans de rares cas, ( Si les AVK sont contre-indiqués ou si la maladie thromboembolique récidive malgré une anticoagulation bien conduite), on peut alors proposer la pose d’un filtre cave :

• Une « ombrelle » est montée dans la veine cave par ponction veineuse basse (fémorale) ou haute (jugulaire) en position sous rénale. Cette ombrelle bloque théoriquement les caillots qui ne peuvent plus remonter dans les artères pulmonaires.
• Le risque de thrombose de la veine cave est grand avec des conséquences fonctionnelles notables (maladie post phlébitique bilatérale importante).

Une oxygénothérapie est mise en route si besoin.

Une anticoagulation en intraveineuse ou en sous cutanée est débutée avec un relais par AVK qui seront continués plusieurs mois.

Le lever est fait après 24 à 48 h d'anticoagulation bien conduite.

Si l’embolie pulmonaire est grave (mauvaise tolérance clinique et/ou importance de l’embolie sur les imageries) avec un risque vital, on peut proposer un traitement fibrinolytique •Cette dernière a pour but de dissoudre rapidement le caillot. Elle est injectée en une cure de perfusion de courte durée. •Le risque hémorragique peut être important : il est capital de respecter les contre-indications (chirurgie récente, maladie de l’hémostase, ponction artérielle, HTA non maîtrisée, AVC récent...)